Ενδείξεις ριζικής κυστεκτομής – μορφές εκτροπής των ούρων

 Η πρώτη εκτροπή των ούρων περιγράφηκε το 1852 όταν ο Simon εμφύτευσε τους ουρητήρες στο ορθό. Ο Colley περιέγραψε την τεχνική εμφύτευσης των ουρητήρων στο κόλον το 1911. Το 1950 περιγράφηκε η τεχνική εμφύτευσης στο έντερο από τον Leadbetter και λίγο αργότερα από τον Bricker.

 Ταξινόμηση κατά ΤΝΜ των όγκων της κύστης:

Τx  αδυναμία εκτίμησης τοπικού όγκου

Τ0  μη ανεύρεση τοπικού όγκου

Τis in situ καρκίνωμα

Τa  θηλώδης όγκος που περιορίζεται στο μεταβατικό επιθήλιο 

Τ1a  όγκος που καταλαμβάνει τον υποβλεννογόνο

T1b όγκος που διηθεί την υποβλεννογόνια μυϊκή στιβάδα

Τ2  όγκος που διηθεί τον επιπολής μυ

Τ3a  όγκος που διηθεί τον εν τω βάθη μυ

T3b όγκος που καταλαμβάνει το περικυστικό λίπος

Τ4a  όγκος που διηθεί τον προστάτη 

T4b όγκος που διηθεί άλλα σημεία εκτός της ουροδόχου κύστεως

Νx  αδυναμία εκτίμησης λεμφαδενικής διήθησης

Ν0  έλλειψη διήθησης των λεμφαδένων

Ν1  διήθηση τοπικού λεμφαδένα < 2 εκ.

Ν2  διήθηση τοπικού λεμφαδένα > 2 εκ. αλλά < 5 εκ

Ν3  διήθηση τοπικού λεμφαδένα > 5 εκ.

Μx αδυναμία εκτίμησης μετάστασης

Μ0 έλλειψη μετάστασης

Μ1 απομακρυσμένη(-ες) μετάσταση(-εις)

Μ1a διήθηση μη τοπικών λεμφαδένων

Μ1b σπλαχνικές μεταστάσεις

      Ενδείξεις ριζικής κυστεκτομής:

• T1 (Grade II και άνω) + Cis
• T1 (Grade II και άνω) πολλαπλή υποτροπιάζουσα εντόπιση
• T1 με προοδευτικό αυξανόμενο Grade
• Cis μη υπακούον σε χημειοθεραπεία
• T2 ανεξάρτητου grade, μονήρους ή πολλαπλής εντόπισης
• Αδενοκαρκίνωμα

 Μια ιδανική μέθοδος εκτροπής των ούρων θα ήταν αυτή που θα έμοιαζε με τη φυσιολογική ουροδόχο κύστη: χωρίς παλινδρόμηση, με χαμηλή ενδοκυστική πίεση, εγκρατής και χωρίς μεταβολικές διαταραχές από απορρόφηση.

 Οι υποψήφιοι για εκτροπή ούρων πριν από την αφαίρεση της ουροδόχου κύστης πρέπει να εξεταστούν προεγχειρητικά για προηγούμενη επέμβαση στην κοιλιά, προηγηθείσα ακτινοθεραπεία ή συστηματική νόσο.

 Η εκτροπή των ούρων μπορεί να διακριθεί σε εκείνη με:

• χωρίς χρήση εντέρου
• χρήση εντέρου

 Με τη χρήση εντέρου διακρίνουμε δύο κατηγορίες νεοκύστεων, τις εγκρατείς και τις μη εγκρατείς. Οι εγκρατείς νεοκύστεις διακρίνονται σε ορθότοπες όταν η νεοκύστη αναστομώνεται με την ουρήθρα και σε ετερότοπες όταν η νεοκύστη αναστομώνεται με το δέρμα με ταυτόχρονη δημιουργία κάποιου μηχανισμού εγκράτειας.

 Χωρίς χρήση εντέρου:

• Κυστεοστομία: υπερηβικά, κάθετη προσπέλαση των κοιλιακών τοιχωμάτων με κύστη διατεταμένη.
• Νεφροστομία: ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια θέση (30⁰), προσπέλαση  στη μέση με οπίσθια μασχαλιαία γραμμή, στην ανάγγεια γραμμή του Brodey. Χρησιμοποιείται βελόνη 18 gange, γίνονται διαδοχικές διαστολές.
• Ουρητηροδερμοστομία: δημιουργία στόματος απευθείας στο δέρμα.   
•  

 Ενδείξεις ουρητηροδερμοστομίας:

Παροδική

• Βαλβίδες ουρήθρας
• Μεγακύστη
• Απόφραξη της ουροδόχου κύστης
• Μεγαουρητήρας
• Σύνδρομο Prune Belly
• Νευρογενής κύστη συνοδευόμενη από μυελομηνιγγοκήλη

 Μόνιμη   

• Απόφραξη της ουροδόχου κύστης (νευρογενής κύστη)
• Κυστεκτομή (καρκίνος ουροδόχου κύστης)

 Εκτροπή ούρων μέσω εντέρου

 Α) Μη εγκρατείς

 Ειλεοστομία Bricker: η πιο χρησιμοποιούμενη τεχνική. Χρησιμοποιείται τμήμα λεπτού εντέρου μήκους 20 cm και σε απόσταση 15 cm από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Η θέση του στομίου είναι συνήθως στο δεξιό κατώτερο κοιλιακό τεταρτημόριο. Οι ουρητήρες αναστομώνονται με τον ειλεό με διάφορες τεχνικές και καθετηριάζονται με καθετήρες. Η έλικα του λεπτού εντέρου πρέπει να περάσει μέσα από τον ορθό κοιλιακό μυ και τούτο προς αποφυγή μετεγχειρητικών κηλών. Επιπλοκές: φλεγμονή του δέρματος 13,8%, απόφραξη του εντέρου 6,1%, διαφυγή ούρων κατά την αναστόμωση των ουρητήρων 2,5%, στένωση της ουρητηροεν-τερικής αναστόμωσης 7,7% - 17%, λιθίαση 4%, πυελονεφρίτιδα 10 – 20%, υπερχλωραιμική οξέωση, στόμα έλικος (στένωση, πρόπτωση, αιμορραγία, δερματίτιδα, κήλη), νεοπλασία. 

 Χρήση της νήστιδας: η χρήση της νήστιδας για αγωγό ανακοινώθηκε από τους Morales και Golibu και έχει ένδειξη: α) μετά από ακτινοβολία που επηρέασε τον ειλεό β) σε περίπτωση που συνιστάται ακτινοβολία μετά την επέμβαση γ) όταν το κάτω τριτημόριο των ουρητήρων είναι κατεστραμμένο από νεοπλασία δ) σε περιπτώσεις που το στόμα του αγωγού πρέπει να τοποθετηθεί στο άνω κοιλιακό τοίχωμα λόγω δυσμορφίας του ασθενούς. Η χρήση της νήστιδας σαν αγωγού έχει σαν αποτέλεσμα μεταβολικές διαταραχές όπως υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία, υποχλωραιμική μεταβολική οξέωση. Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται χλωριούχο νάτριο και όξινο ανθρακικό νάτριο. 

 Χρήση του παχέος εντέρου: ο μεγάλος αυλός εξασφαλίζει τη δημιουργία λειτουργικού στόματος, που σπάνια θα παρουσιάσει στένωση. Αντιπαλινδρομική ουρητηροκολική αναστόμωση μπορεί να επιτευχθεί είτε μέσω της ειλεοκολικής βαλβίδας ή με εμφύτευση των ουρητήρων στην ινώδη ταινία του κόλου. Η αιμάτωση του σιγμοειδούς και του εγκάρσιου είναι άφθονος και έχουμε ελάχιστη απορρόφηση των ηλεκτρολυτών. Το εγγύς σιγμοειδές είναι το πλέον χρησιμοποιούμενο τμήμα. Ένδειξη για χρήση του είναι η νευρογενής κύστη σε νεαρούς ασθενείς. Το μεγάλο μήκος, η κινητικότητα και εντόπιση του είναι τα κυριότερα πλεονεκτήματα για τη δημιουργία αγωγού. Το στόμιο του αγωγού μπορεί να τοποθετηθεί στο κατώτερο τεταρτημόριο της κοιλίας δεξιά ή αριστερά. Το εγκάρσιο κόλον χρησιμοποιείται σε ασθενής μετά από ακτινοθεραπεία της πυέλου. Λόγω της θέσης του μπορεί να αναστομωθεί τελικοτελικά με τη δεξιά νεφρική πύελο και τελικοπλάγια με την αριστερή νεφρική πύελο, όταν οι ουρητήρες είναι κατεστραμμένοι. Το στόμα μπορεί να βρίσκεται είτε δεξιά είτε αριστερά, άνω ή κάτω του κοιλιακού τοιχώματος. Συνήθεις επιπλοκές της τεχνικής είναι: κήλη, πρόπτωση του στομίου, απόφραξη των ουρητήρων, νεφρολιθίαση, λιθίαση του αγωγού.

 Ειλεοτυφλικός αγωγός:έχει πλεονεκτήματα έναντι των άλλων τμημάτων του κόλου: άφθονη αιμάτωση, σπάνια το τμήμα αυτό παρουσιάζει εκκολπωματίτιδα και η θέση επιτρέπει την χωρίς τάση δημιουργία δεξιού κοιλιακού στομίου. Οι ουρητήρες αναστομώνονται με τον ειλεό (και η ειλεοκολική βαλβίδα εμποδίζει την παλινδρόμηση).

Β) Εγκρατής εκτροπή ούρων

 Αναγκαία προϋπόθεση της ορθότοπης νεοκύστης είναι η ακεραιότητα του σφιγκτήρα της ουρήθρας (γι’ αυτό το λόγο δεν γίνεται στις γυναίκες). Αντένδειξη είναι το καρκίνωμα in situ και η διήθηση της προστατικής ουρήθρας. Τα πλεονεκτήματα των ορθότοπων είναι: απουσία ψυχολογικών προβλημάτων που δημιουργεί το στόμα του αγωγού εντέρου, εγκράτεια στη πλειονότητα των ασθενών κατά τη διάρκεια της ημέρας και κένωση των νεοκύστεων χωρίς την ανάγκη αυτοκαθετηριασμών. Τα κυριότερα μειονεκτήματα είναι η ακράτεια κατά τη διάρκεια της νύχτας και ότι ένα μικρό ποσοστό των ασθενών είναι υποψήφιοι για αυτή την τεχνική. Όλες οι τεχνικές τείνουν να δημιουργήσουν νεοκύστη επαρκούς χωρητικότητας, χαμηλών πιέσεων και επαρκούς αντιπαλινδρομικού μηχανισμού.

 Ορθότοπες νεοκύστεις με τη χρήση του λεπτού εντέρου

 Ειλεοκύστη Camey: περιλαμβάνει τη λήψη 35 – 40 cm τμήματος τελικού ειλεού σε σχήμα U. Η αναστόμωση του εντέρου με την ουρήθρα γίνεται στο κατώτερο σημείο του εντέρου. Οι ουρητήρες αναστομώνονται με το έντερο με αντιπαλινδρο- μική τεχνική κατά Le Duc. Λόγω των επιπλοκών τροποποίησε την τεχνική του, με τη διάνοιξη του εντέρου κατά μήκος του αντιμεσεντερικού χείλους και λαμβάνοντας 60 – 70 cm εντέρου.

 Ειλεοκύστη S: χρησιμοποιείται έντερο μήκους 55 cm. Το τμήμα του ειλεού διευθετείται σε σχήμα S έτσι ώστε κάθε τμήμα του S να έχει μήκος 12 cm. Το υπόλοιπο τμήμα του ειλεού θα σχηματίσει τη θηλή. Ο ειλεός διανοίγεται κατά μήκος του αντιμεσεντερικού χείλους και η θηλή δημιουργείται με εγκολεασμό του εντέρου εντός της νεοκύστης. Οι ουρητήρες αναστομώνονται με τον ειλεό κατά Bricker ή Wallace και η νεοκύστη αναστομώνεται με την ουρήθρα με το περιφερικό άκρο του ειλεού ή το χαμηλότερο τμήμα της νεοκύστης.

 Ειλεοκύστη Melchior: ο τύπος αυτός έχει θηλή που προστατεύει από την παλινδρόμηση. Λαμβάνονται 40 cm ειλεού και ανοίγονται κατά μήκος του αντιμεσεντερικού χείλους εκτός από 8 cm του περιφερικού άκρου. Το τμήμα αυτό εγκολεάζεται στη νεοκύστη και στερεώνεται. Ο αριστερός ουρητήρας φέρεται στη δεξιά πλευρά και αναστομώνεται με το δεξιό πλαγιοπλαγίως. Οι δύο ουρητήρες φέρονται εκτός του εγκολεασμένου τμήματος και αναστομώνονται με το έντερο. Ο ειλεός διευθετείται σε σχήμα U και το χαμηλότερο τμήμα του αναστομώνεται με την ουρήθρα ενώ το πρόσθιο τοίχωμα συρράπτεται.

 Ειλεοκύστη Hautmann: λαμβάνεται τμήμα ειλεού 60 – 80 cm, το οποίο διευθετείται σε σχήμα W και διανοίγεται κατά μήκος του αντιμεσεντερικού χείλους. Μετά τη συρραφή ανοίγεται μικρή τρύπα στη δεξιά βάση του πετάλου και αναστομώνεται με την ουρήθρα. Οι ουρητήρες εμφυτεύονται στο οπίσθιο τοίχωμα κατά Le Duc και το πρόσθιο συρράπτεται.

 Ειλεοκύστη Studer: λαμβάνονται 50 – 65 cm ειλεού, τα δύο άκρα κλείνονται και τα 40 cm του περιφερικού τμήματος διανοίγονται κατά μήκος του αντιμεσεντερικού χείλους. Τα εγγύς 10 – 25 cm του ειλεού παραμένουν ως έχουν. Τρεις τρόποι εμ-φύτευσης των ουρητήρων: α) αναστόμωση των ουρητήρων με το εγγύς τμήμα του ειλεού, το οποίο έχει αντιπαλινδρομική λειτουργία, τελικο-πλαγίως, β) δημιουργία θηλής με τον εγκολεασμό του εντέρου, γ) αναστόμωση ουρητήρων – ειλεού αφού πρώτα γίνει αναστροφή του βλεννογόνου του ουρητήρα και κατόπιν περάσουν μέσα στον αυλό του εντέρου. Μετά την εμφύτευση των ουρητήρων ο ειλεός διευθετείται σε σχήμα U οριζοντίως. Το οπίσθιο τοίχωμα συρράπτεται και στο κατώτερο σημείο της νεοκύστης διανοίγεται οπή που αναστομώνεται με την ουρήθρα. Ακολουθεί συρραφή του προσθίου τοιχώματος. Σε περίπτωση που επιβάλλεται επανεπέμβαση εύκολα μετατρέπεται σε Bricker.

 Ειλεοκύστη Kock: λαμβάνονται 60 cm ειλεού. Το περιφερικό τμήμα μήκους 40 cm ανοίγεται κατά μήκος του αντιμεσεντερικού χείλους και διευθετείται σε σχήμα U. Ακολουθεί συρραφή του οπίσθιου τοιχώματος και δημιουργία θηλής με τον εγκολεασμό του μη σωληνοποιημένου εντέρου. Συρραφή των ουρητήρων με τον ειλεό τελικο – τελικά. Αναστόμωση της ουρήθρας με οπή που δημιουργείται κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας της νεοκύστης.

 Ορθότοπες νεοκύστεις με χρήση παχέος εντέρου

 Χρήση του δεξιού κόλου (αποσωληνοποίηση): το τμήμα του εντέρου που χρησιμοποιείται περιλαμβάνει το τυφλό, ανιόν κόλον και μέρος του εγκάρσιου κόλου. Η σκωληκοειδής αφαιρείται. Το τμήμα εντέρου διανοίγεται κατά μήκος της πρόσθιας κολικής ταινίας (αντιμεσεντερικό χείλος), ο ειλεός αποχωρίζεται και η ειλεοκολική βαλβίδα συρράπτεται. Οι ουρητήρες εμφυτεύονται αντιπαλινδρομικά στο οπίσθιο τοίχωμα, δημιουργείται στόμιο στο κατώτερο τμήμα του τυφλού και αναστόμωση με την ουρήθρα. Το πρόσθιο τοίχωμα της νεοκύστης δημιουργείται με τη συρραφή των τοιχωμάτων.

 Χρήση του αριστερού κόλου: λαμβάνεται τμήμα σιγμοειδούς 30 – 35 cm και διευθετείται σε σχήμα U. Διάνοιξη κατά μήκος της μέσης κολικής ταινίας και δημιουργία οπής στο κατώτερο σημείο της έλικας U του εντέρου. Εμφύτευση των ουρητήρων στο σημείο των πλάγιων κολικών ταινιών, αναστόμωση της ουρήθρας με την νεοκύστη και συρραφή του πρόσθιου τοιχώματος της νεοκύστης. Στη χρήση του σιγμοειδούς δεν έχουμε προβλήματα διαταραχών απορρόφησης (βιτα-μίνης Β₁₂, χολικών αλάτων ή φυλλικού οξέος) και διάρροιας.

Ορθότοπες  νεοκύστεις από στόμαχο

 Αναφέρονται νεοκύστεις από στόμαχο από τους Sinaiko, Leong, Ong Rudick και συν. Έχει πολλά πλεονεκτήματα όπως έκκριση χλωρίου και ιόντων υδρογόνου που είναι ωφέλιμα σε αρρώστους με νεφρική ανεπάρκεια, πολύ καλή ινοβλαστική και μυϊκή ιδιότητα, λιγότερη παραγωγή βλέννης, έκκριση οξέων που προστατεύουν από τις ουρολοιμώξεις.

 Ετερότοπες νεοκύστεις

 Η εγκρατής εκτροπή των ούρων αντενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• ανεπαρκές μήκος εντέρου λόγω συμφύσεων στο έντερο ή το μεσεντέριο
• προηγούμενη εκτομή εντέρου
• παθήσεις εντέρου
• παιδιά με νευρογενή κύστη
• προηγούμενη ακτινοβολία του εντέρου
• μικρό προσδόκιμο επιβίωσης 

 Η εγκρατής εκτροπή των ούρων με τη δημιουργία νεοκύστης από έντερο πρέπει να έχει αντιπαλινδρομικό μηχανισμό επαρκή και ένα στόμιο που δεν θα χάνει ούρα και θα καθετηριάζεται εύκολα. Η εγκράτεια μπορεί να επιτευχθεί με τον εγκολεασμό του ειλεού, με αναδίπλωση (πτύχωση) του τελικού ειλεού ή με τη χρήση της σκωληκοειδούς.

 Kock pouch (νεοκύστη ειλεού): λαμβάνονται 80 cm ειλεού, 17 cm χρειάζονται για το σχηματισμό αγωγού, 44 cm ανοίγονται αντιμεσεντερικά για το σχηματισμό νεοκύστης και 17 cm για τον εγκολεασμό του εντέρου και την εμφύτευση των ουρητήρων.

 Mainz pouch: λαμβάνονται 10 – 15 cm τυφλού και ανιόντος κόλου και 50 cm τελικού ειλεού. Το κόλον και τα 30 cm του τελικού ειλεού αποσωληνοποιούνται κατά το αντιμεσεντερικό χείλος και συρράπτονται μεταξύ τους. Οι ουρητήρες εμφυτεύονται αντιπαλινδρομικά στο οπίσθιο τοίχωμα της νεοκύστης. Το σωληνο-ποιημένο τμήμα του εντέρου εγκολεάζεται, ακολουθεί συρραφή του προσθίου τοιχώματος της νεοκύστης και δημιουργία στόματος στο κατώτερο κοιλιακό τεταρ-τημόριο δεξιά ή αριστερά.

 Indiana pouch: λαμβάνονται 20 – 24 cm τυφλού και ανιόντος κόλου μαζί με 15 – 18 cm τελικού ειλεού. Το κόλον αποσωληνοποιείται περίπου κατά 3/4 του μήκους του. Οι ουρητήρες αναστομώνονται κατά την οπίσθια κολική ταινία με τη νεοκύστη. Ο εγκρατής μηχανισμός επιτυγχάνεται με την πτύχωση (αναδίπλωση) του τελικού ειλεού.

 Τεχνική Mitrofanoff: λαμβάνεται τμήμα ανιόντος 20 cm για το σχηματισμό της νεοκύστης. Παρασκευή της σκωληκοειδούς και αποκόλληση από το τυφλό. Εμφύτευση της σκωληκοειδούς στην κολική ταινία, αποσωληνοποίηση του κόλου και εμφύτευση των ουρητήρων. Συρραφή του πρόσθιου τοιχώματος της νεοκύστης και συρραφή της σκωληκοειδούς στο δέρμα απ’ όπου θα γίνονται οι αυτοκαθετηριασμοί.

 Ουρητηροσιγμοειδοαναστόμωση: επιπλοκές της επέμβασης είναι η απόφραξη των ουρητήρων, η υπερχλωραιμική οξέωση και η νεοπλασία του εντέρου.

 Επιπλοκές των εντεροκυστεοπλαστικών

 Μεταβολικές διαταραχές

 Μεταβολική οξέωση μπορεί να εμφανιστεί όταν τα ούρα έλθουν σε επαφή με τον ειλεό ή το κόλον. Ο μηχανισμός είναι η ενεργητική μεταφορά του χλωρίου διαμέσου του τμήματος του εντέρου με ένα κατιόν (H₂ ή NH₄), ώστε η μεμβράνη να παραμένει ουδέτερη. Η φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού στην οξέωση είναι η απορρόφηση των διττανθρακικών (CHO₃, πρωτεΐνες πλάσματος, ανόργανος φώσφορος) με τη νεφρική λειτουργία και απέκκριση των οξέων και ιόντων αμμωνίου. Στη χρόνια οξέωση τα ιόντα υδρογόνου εκκρίνονται υπό μορφή οξέος. Η συνεχής απέκκριση των οξέων οδηγεί σε ελάττωση των αποθεμάτων και τελικώς σε οστεομαλακία. Οι ασθενής με φυσιολογική νεφρική λειτουργία συνήθως παραμένουν ασυμπτωματικοί, ενώ εκείνοι με νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα χλωρίου στο πλάσμα και ελαττωμένα διττανθρακικά.

 Η θεραπεία της υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης συνιστάται στον περιο-ρισμό της λήψεως χλωρίου, χορήγηση διττανθρακικού νατρίου ή Polycitria, χορη-γηση χλωροπρομαζίδης και νικοτινικού οξέος που δεσμεύουν το χλώριο του εντέρου. Η αμμωνία επαναπορροφείται διά του εντερικού βλεννογόνου και χρησι-μοποιείται από το ήπαρ για τη σύνθεση της γλουταμίνης που με τον κύκλο του Krebs (ορνιθίνη) έχουμε τη σύνθεση της ουρίας.

 Παραγωγή βλέννας

 Αυξημένη παραγωγή βλέννας οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων. Απόφραξη του καθετήρα από τη βλέννα σε συνδυασμό με ελαττωμένη την αίσθηση πλήρωσης της κύστης μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη της κύστης. Θεραπευτικά χορηγούνται βλεννολυτικά από το στόμα όπως το Mucothiol.

 Διαταραχές θρέψεις

 Ο Canning και συν, ανακοίνωσε ότι εκτομή τμήματος ειλεού μικρότερου από 45 cm δεν συνοδεύεται από διαταραχές απορρόφησης Β₁₂ και λιπαρών οξέων. Εκτομή της ειλεοτυφλικής βαλβίδας μπορεί να οδηγήσει σε ανάπτυξη μικροβίων στο λεπτό έντερο που μπορούν να προκαλέσουν διαταραχές απορρόφησης λιπών και χολικών αλάτων, επηρεάζοντας το μεταβολισμό των βιταμινών Β₁₂ και Α και την απορρόφηση της βιταμίνης D.

 Καρκινογένεση

 Από το 1971 έως το 2000 έχουν περιγραφεί 14 περιπτώσεις καρκινογένεσης, με λανθάνουσα περίοδο εμφάνισης του όγκου τα 17,8 έτη. Ο συχνότερος τύπος καρκινώματος ήταν το αδενοκαρκίνωμα (8 από τα 14) και συχνότερος τύπος κυστεοπλαστικής ήταν της ειλεοκύστης (64%).

 Οι νιτροζαμίνες που προέρχονται από τη μετατροπή των νιτρικών σε νιτρώδη με τη βοήθεια των Gram αρνητικών βακτηριδίων που συνδέονται με τις αμίνες των ούρων, έχουν ενοχοποιηθεί για την καρκινογένεση.